Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез легких – клинические формы

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов чаще продуктивного воспаления в следствии гематогенной, лимфогенной либо лимфогематогенной диссеминации МБТ и разной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких.

Диссеминированный туберкулез

У в первый раз распознанных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез диагностируют в 5—12 %, у состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — в 12—15 % случаев. Дети заболевают диссеминированным туберкулезом редко.

Выявление среди них больных с данной формой показывает на громадную распространенность туберкулеза среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулез часто выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, и в первую очередь у страдающих иммунодефицитом. Как обстоятельство смерти диссеминированный туберкулез среди форм туберкулеза легких образовывает 3— 10 %.

Различают следующие клинические формы:

  • острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;
  • подострый диссеминированный туберкулез легких;
  • хронический диссеминированный туберкулез легких;
  • генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Патогенез и патологическая анатомия. Диссеминированный туберкулез появляется чаще в следствии распространения МБТ в легкие гематогенным (лимфогематогенным) методом и реже лимфогенным.

Генерализация туберкулезного процесса вероятна при осложненном первичном туберкулезе, в то время, когда бактериемия, характерная для первичного периода туберкулезной инфекции, осложняется множественной очаговой диссеминацией в легких и в других органах (ранняя генерализация).

При первичном туберкулезе источником диссеминации МБТ являются чаще казеозно-поменянные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной и лимфатической системами.

Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя десятилетия по окончании первичного инфицирования МБТ, спонтанного либо лекарственного исцеления первичного туберкулеза (поздняя генерализация).

Рассеивание МБТ происходит из обострившихся заживших очагов первичного туберкулеза (кальцинированные лимфатические узлы, очаг Гона) в органах дыхания, очагов внелегочного туберкулеза.

Суперинфекция может содействовать обострению очагов либо быть яркой обстоятельством развития очаговой диссеминации.

Диссеминированный туберкулез легких чаще появляется в следствии распространения МБТ по кровеносным сосудам — бактериемии. В небольшой круг кровообращения микобактерии попадают из активного либо обострившегося очага туберкулеза в легких либо в лимфатическом узле при распространении туберкулезного воспаления на стенку рядом расположенного легочного сосуда.

Чаще бактериемия в малом круге появляется при туберкулезе (свежем либо обострившемся) лимфатических узлов средостения, в то время, когда МБТ через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца и легочную артерию (лимфогематогенно) попадают в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого по окончании предшествующей бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги появляются в обоих легких симметрично, на всем протяжении либо в основном в верхних отделах.

МБТ смогут попадать и распространяться в легких из туберкулезного очага в лимфатическом узле корня легкого либо средостения по лимфатическим сосудам ретроградно (лимфогенный диссеминированный туберкулез). В этом случае появляется в основном односторонняя очаговая диссеминация, реже двусторонняя, несимметричная.

Попадания и нахождения МБТ в крови и в лимфе (бактериолимфия) еще не хватает для происхождения диссеминированного туберкулеза легких. Нужно понижение естественной сопротивляемости организма, неспециализированного и местного противотуберкулезного иммунитета в сочетании с повышенной чувствительностью легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции.

Диссеминированный туберкулез начинается у детей, чаще не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врожденным либо купленным иммунодефицитом, у больных в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, инфекционных болезнях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций, у лиц, находящихся в тесном контакте с больными туберкулезом — бактериовыделителями.

Диссеминированный туберкулез

Согласно данным патоморфологических изучений выделяют пара вариантов диссеминированного туберкулеза легких, различающихся и по клиническим проявлениям.

Генерализованный диссеминированный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах видится редко и появляется при резком понижении противотуберкулезного иммунитета и массивной суперинфекции, при поступлении громадного количества МБТ в кровь, к примеру, при перфорации казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд.

Только редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса (на вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с громадным числом МБТ).

При свежем остром диссеминированном туберкулезе легких гематогенного генеза находят бессчётные небольшие (около
2 мм), с просяное зерно (от лат. milium — просо) очаги. Такую форму именуют милиарным туберкулезом.

Появлению в легких очагов предшествуют гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стены, развитие васкулитов и лимфангитов, что ведет к увеличению проницаемости стены капилляров и созданию условий для проникновения микобактерий из крови в легкие.

Около капилляров в альвеолярных перегородках и в альвеол появляются просовидные желтовато-серые небольшие очаги, выступающие над поверхностью среза легкого в виде бугорков. В обычных случаях диаметр бугорков 1—2 мм. Холмики смогут быть некротическими (казеозными), экссудативными и продуктивными. При милиарном туберкулезе легких холмики чаще продуктивные. При микроскопическом изучении в центре для того чтобы холмика обнаруживается казеоз, который окружен эпителиоидными и единичными огромными клетками, а по периферии — клетками лимфоидного ряда.

Диссеминированный туберкулез

При свежей подострой и гематогенной диссеминации МБТ в легких очаги обсеменения бывают среднего и большого размера (до 5—10 мм). Таковой процесс сопровождается поражением более больших сосудов — внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. Как и при милиарной диссеминации, в очагах чаще отмечается воспаление пролиферативного характера без выраженного пери фокального воспаления.

Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже — лишь верхние отделы. Очаги находятся в кортикальных отделах легких. Формирование очаговой диссеминации не исчерпывается легкими и распространяется на висцеральный листок плевры. Исходя из этого диссеминированный туберкулез довольно часто осложняется экссудативным плевритом.

В легких, не считая различия очагов, отмечаются отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, что ведет к утрата эластичности легочной ткани и формированию диффузной эмфиземы.

При милиарной диссеминации эмфизема исчезает при рассасывании воспалительных трансформаций и восстановлении эластичности легких, в то время как при подостро развивающейся средне- и крупноочаговой диссеминации в следствии склеротически-атрофических трансформаций стенок альвеол и продуктивно-облитерирующего васкулита и лимфангита эмфизема получает необратимый темперамент.

Диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется в случае недиагностированной повторной гематогенной либо лимфогематогенной диссеминации МБТ, а также в финале неэффективно леченного свежего диссеминированного туберкулеза.

Патологоанатомическая картина хронического диссеминированного туберкулеза слагается из полиморфных очагов, интерстициального склероза и массивных фиброзных участков и эмфиземы. Особенно существенно поражены верхние отделы легких, кортикальные территории. Очаги различной величины, формы и с разной морфологической структурой (свежие с воспалительной реакцией до кальцинированных).

У некоторых больных обнаруживаются каверны с узкой трехслойной капсулой, с маленьким перифокальным воспалением — штампованные каверны. Пестроту морфологических трансформаций дополняют фиброз периваскулярной и перибронхиальной ткани, васкулиты и как их финал облитерация сосудов, рубцы на плевре.

В следствии гипертензии в малом круге кровообращения начинается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживаются дальние гематогенные отсевы в виде очагов внелегочного туберкулеза.

Симптоматика. Многообразие патогенеза и патоморфологической картины растолковывает большую вариабельность клинических форм диссеминированного туберкулеза. У 2/з больных заболевание выявляется при обследовании в связи с ухудшением состояния организма, у 1/з — случайно, при профилактических флюорографических обследованиях.

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких начинается неожиданно с недомогания, ухудшения аппетита, диспепсических расстройств, головной боли. Температура в течение нескольких суток увеличивается до 38—40 °С, у больного развиваются резкая слабость, выраженная одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. При предстоящем усилении токсикоза появляются адинамия, нарушение сознания, время от времени абсурд.

По тяжести состояния больного и клинической картине, в которой преобладают симптомы интоксикации ЦНС, эта форма милиарного туберкулеза напоминает брюшной тиф, в связи с чем ее условно именуют тифоидной формой.

Тяжесть клинической картины острого диссеминированного туберкулеза легких возможно обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью, в то время, когда у больного наровне с симптомами интоксикации имеются резко выраженная мучительная одышка, сухой кашель, цианоз, увеличенная застойная печень, тахикардия. Такую форму именуют легочной формой.

Диссеминированный туберкулез, который сопровождается образованием в легких больших и среднего размера очагов, появляется в большинстве случаев подостро. Больных чаще тревожат умеренные неспециализированная слабость, утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, похудание, эпизодические подъемы температуры тела, умеренный продуктивный кашель.

Время от времени больные обращаются к доктору в связи с легочным кровотечением. Первым симптомом подострого диссеминированного туберкулеза возможно боль в боку, свидетельствующая о воспалительной реакции плевры. Эта форма диссеминированного туберкулеза может протекать и на фоне удовлетворительных неспециализированного состояния и самочувствия больного, не обращая внимания на громадное распространение воспалительного процесса в легких.

Несоответствие удовлетворительного неспециализированного состояния и тяжелого поражения легких — характерная особенность диссеминированной и других форм туберкулеза.

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от стадии развития заболевания и его давности. Он протекает бессимптомно, в случае если отсутствует вспышка процесса. При обострении заболевания появляются симптомы интоксикации в виде общей слабости, непостоянной лихорадки, ухудшения аппетита, похудания.

Больных с большой давностью заболевания, в то время, когда в легких развились пневмосклероз и эмфизема, тревожат одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, кашель с мокротой, тахикардия.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза легких смогут быть симптомы его осложнений: изменение голоса и боль в горле — при туберкулезе гортани, боль в суставах конечностей и в позвоночнике — при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия — при туберкулезе почек, бесплодие — при туберкулезе гениталий. Часто плеврит предшествует формированию диссеминированного туберкулеза легких.

При диссеминированном туберкулезе легких вероятны проникновение МБТ через гематоэнцефалический барьер и поражение мягких мозговых оболочек с характерными клиническими проявлениями туберкулезного менингита.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулезом трансформаций не выявляется. У больных с милиарной диссеминацией при изучении легких определяются притупленный легочный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание, непостоянные сухие и в поздних стадиях немногочисленные мелкопузырчатые мокрые хрипы, свидетельствующие о появлении перифокального воспаления около гранулем.

При крупноочаговом диссеминированном туберкулезе над областями скопления очагов легочный звук укорочен, более неизменно выслушиваются мокрые мелкопузырчатые, а при появлении полостей распада среднепузырчатые хрипы.

У больных с хроническим диссеминированным туберкулезом при формировании характерного для данной формы пневмосклероза вершин легких и эмфиземы базальных сегментов возможно найти западение над- и подключичных отделов грудной клетки и вздутие нижних отделов, укорочение легочного звука соответственно над верхними отделами, коробочный перкуторный звук — над нижними.

У больных смогут выслушиваться сухие хрипы, свидетельствующие о деформации бронхов и развитии бронхита, а в период вспышки туберкулеза — немногочисленные мокрые хрипы. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе немые, т. е. не определяются посредством перкуссии и аускультации.

Рентгеносемиотика. Рентгенологический способ есть одним из основных в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении характера диссеминации.

При остром милиарном туберкулезе в первые 7—10 дней болезни рентгенологическими способами распознать очаговую диссеминацию в легких не удается, что есть главной причиной несвоевременной диагностики данной формы туберкулеза.

Спустя семь дней на качественной рентгенограмме возможно отметить ухудшение четкости легочного рисунка, обусловленное отеком межуточной ткани и небольших сосудов, и лишь через 10—14 дней от начала заболевания в обоих легких по всем полям обнаруживаются множественные, небольшие (не более 2 мм), без тенденции к слиянию однотипные очаги (мелкоочаговая тотальная диссеминация).

Очаги округлой формы, с нечеткими контурами, локализуются по ходу небольших сосудов, в виде цепочки из 4—5 очагов. Очаги находятся в легких строго симметрично, их больше в средних и нижних легочных полях за счет проекции более объемных легочных отделов. На фоне громадного количества очагов небольшие сосудистые стволы не видны.

У детей, особенно раннего возраста, очаги при милиарном туберкулезе более большие, чем у взрослых, и различной величины. Потому, что диссеминированный туберкулез у них есть осложнением первичного туберкулеза, то наровне с диссеминацией обнаруживаются и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы либо полный первичный комплекс.

При подострой диссеминации очаги размером 5—10 мм с тенденцией к слиянию, находятся в обоих легочных полях симметрично. В верхних отделах легочных полей очаги более большие, в нижних — меньшего размера и меньшей интенсивности, что отражает этапность их происхождения.

Так же как и при острой диссеминации, заметно цепочкообразное размещение очагов по ходу теней сосудов. При слиянии очагов в фокусы вероятно образование полостей распада, чаще симметрично в верхних долях обоих легких.

Подострая диссеминация лимфогенного генеза проявляется наличием асимметричных двусторонних либо односторонних очаговых теней в основном в прикорневых отделах легкого. Очаги находятся группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита. В корне легкого и в средостении при томографическом изучении возможно найти уплотненные, не всецело кальцинированные лимфатические узлы.

Для хронической гематогенной диссеминации характерна разнотипность трансформаций в рентгенологической картине легких. За многие годы течения заболевания симметричность поражения легких нарушается. Сохраняется в основном верхнедолевая локализация очаговых теней, но их больше в одном из легких. Очаги различной величины, формы, интенсивности и очертаний, что обусловлено их различной давностью (от свежих до заживших с кальцинацией).

В вершинах легких очаговые тени более большие и интенсивные, их намного больше, чем в нижних отделах. Легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен (в следствии развития викарной эмфиземы) — в базальных отделах. У некоторых больных обнаруживаются полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами — штампованные каверны.

Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерно соединительнотканное уплотнение паренхимы и стромы легкого, которое рентгенологически проявляется ласковыми тенями сетчато-ячеистого рисунка и неотёсанными плотными тяжами по ходу бронхов, сосудов и междолевых щелей.

Наровне с участками соединительнотканного апневматоза обнаруживаются участки повышенной воздушности, не ограниченные кольцевидной тенью, — викарная эмфизема. В связи с соединительнотканным уплотнением верхних долей легких тени корней легких симметрично подтянуты кверху, сердце принимает срединное положение.

Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом возможно от гиперергической до слабо положительной и отрицательной.

Диссеминированный туберкулез

При острых формах туберкулеза в начале заболевания реакция не редкость умеренно выраженной либо гиперергической, но по мере прогрессирования процесса она угасает и скоро делается отрицательной. В этом случае анергия показывает на резкое торможение реакций иммунитета (неадекватная реакция на массивную туберкулезную заразу).

У больных с подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза она понижается либо увеличивается до нормергической реакции.

Лабораторные изучения. В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50 % взрослых и еще реже у детей, больных диссеминированным туберкулезом. Выделение микобактерий характеризует деструктивные процессы в легких, каковые не преобладают при гематогенной диссеминации. Бактериовыделение довольно часто скудное.

У некоторых больных при внелегочной локализации туберкулеза смогут выделяться МБТ бычьего вида. У больных милиарным туберкулезом легких, за редким исключением, МБТ не обнаруживаются. Развитие подострого крупноочагового и хронического диссеминированного туберкулеза сопровождается бактериовыделением, в случае если процесс находится в фазе распада.

В крови больных острым диссеминированным туберкулезом определяются небольшой лейкоцитоз либо обычное содержание лейкоцитов, понижение содержания эозинофилов и лимфоцитов, повышение числа палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Для подострого диссеминированного туберкулеза свойственны умеренный лейкоцитоз (14—20) • 109/л, лимфопения, моноцитоз, большое увеличение СОЭ.

Трансформации гемограммы отмечаются при обострении хронического диссеминированного туберкулеза: повышение числа лейкоцитов до (12—14) • 109/л, палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз и увеличение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом с острыми формами снижены количество Т-лимфоцитов (Т-хелперов) и их функциональная активность в реакции бласттрансформации, повышен процент В-лимфоцитов.

Под влиянием туберкулезной интоксикации у больных появляется недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунокомпетентных лимфоцитов и других участников иммунного ответа.

Назначение иммунокорректоров и препаратов коры надпочечников таким больным содействует коррекции нарушений иммунного гомеостаза и тем самым ускорению исцеления от туберкулеза.

Бронхоскопическое изучение. При трахеобронхоскопии у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких часто обнаруживаются высыпания туберкулезных бугорков на слизистой оболочке оболочке бронхов, каковые смогут явиться обстоятельством сухого, время от времени мучительного кашля.

У больных с ранней гематогенной генерализацией при наличии активного внутригрудного лимфаденита возможно распознать туберкулез бронха либо рубцы по окончании его исцеления.

В случаях, в то время, когда бронхоскопию выполняют для подтверждения диагноза туберкулеза, эндоскопию дополняют биопсией бронха, легкого либо лимфатического узла, в бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов и иммуноглобулинов.

Время от времени при очаговой диссеминации для диагностики туберкулеза либо его исключения применяют торакоскопию с биопсией легкого. Диагноз туберкулеза согласно данным цитологического и патоморфологического изучений устанавливают при обнаружении специфической гранулемы.

Изучение функций дыхания и кровообращения. Нарушения функции дыхания при диссеминированном туберкулезе легких обусловлены большой распространенностью патоморфологических трансформаций в органах дыхания и интоксикацией, воздействующими на функции системы вентиляция — кровоток, сердечно-сосудистой системы и др. что может привести к гипоксемии и гипоксии.

У больных повышена частота дыхания, уменьшены жизненная емкость легких, минутный количество дыхания, коэффициент применения кислорода, в артериальной и венозной крови отмечается падение содержания кислорода.

У больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких наровне с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиться кроме этого вентиляционная недостаточность обструктивного типа, потому, что эта форма заболевания довольно часто осложняется хроническим обструктивным бронхитом.

При хроническом диссеминированном туберкулезе в связи с редукцией сосудистого русла и увеличением сопротивляемости в сосудах малого круга начинается хроническое легочное сердце. У таких больных на ЭКГ — правый тип, увеличение и расширение зубца Р во II и III отведениях. Гипертрофия стены правого желудочка возможно выяснена посредством эхокардиографии.

Диагностика. При постановке диагноза диссеминированного туберкулеза громадное значение имеют информацию о заболевании туберкулезом в прошлом, перенесенном плеврите, а для детей и подростков — о вираже туберкулиновых реакций.

направляться учитывать сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Осмотр больного и физикальное обследование органов дыхания имеют ориентировочное значение. Деформация грудной клетки в верхних отделах с обеих сторон — ответственный симптом пневмосклероза при хронической гематогенной диссеминации.

Характерна рентгенологическая картина: в обоих легких отмечаются множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верхних отделах легких при хронической; поражение лимфатических узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней и кальцинация при поздней генерализации туберкулеза.

Для подтверждения туберкулезной этиологии очаговой диссеминации в легких принципиально важно рентгенологически найти источник бактериемии (лимфатические узлы, костный скелет, мочеполовые органы).

Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с повышением остроты и тяжести заболевания чувствительность к туберкулину понижается вплоть до отрицательной анергии.

Помимо этого, у больных редко выявляются МБТ в содержимом бронхов. При остром диссеминированном туберкулезе трудности диагностики обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10—14 дней по окончании появления клинических признаков заболевания.

Диссеминированный туберкулез

Время от времени клинических и рентгенологических данных не редкость не хватает для постановки диагноза диссеминированного туберкулеза, в связи с чем появляется необходимость его морфологической верификации.

Лечение. При остром и подостром диссеминированном и в первый раз распознанном хроническом диссеминированном туберкулезе легких назначают изониазид, рифампицин и стрептомицин (либо этамбутол), а при тяжелом течении и в случаях массивного бактериовыделения — кроме этого и пиразинамид.

Лечение указанными препаратами выполняют до рассасывания свежей диссеминации, инфильтративных проявлений, прекращения бактериовыделения и закрытия каверн. В будущем больные принимают изониазид и этамбутол (либо пиразинамид) еще 6—9 мес.

При сохранении полости распада назначают другие противотуберкулезные препараты и средства, стимулирующие репаративные процессы, и время от времени используют коллапсотерапию (пневмоперитонеум).

При лечении больных диссеминированным туберкулезом легких с наличием каверн к своевременному вмешательству прибегают редко, поскольку процесс распространенный, двусторонний.

Похожие сообщения: